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Mirtazapina

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ACCIÓN Y MECANISMO

Antidepresivo, tetracíclico derivado piperazinoazepínico, análogo de la mianserina. Su acción antidepresiva deriva de su capacidad de modificar la neurotransmisión serotoninérgica y noradrenérgica. Mirtazapina actúa antagonizando los receptores de serotonina (5-HT), especialmente los subtipos 5-HT2 y 5-HT3, así mismo, es un antagonista potente de los receptores alfa2-adrenérgicos presinápticos, aumentando la neurotransmisión adrenérgica, casi sin modificar la recaptación de noradrenalina. También posee propiedades antihistamínicas sobre los receptores histaminérgicos H1, responsable del efecto sedante, especialmente al comienzo del tratamiento. Posee actividad anticolinérgica muy débil. La respuesta terapéutica es mayor en presencia de síntomas tales como anhedonia, inhibición psicomotora, despertar temprano y pérdida de peso.

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FARMACOCINÉTICA

- Absorción: Vía oral: Su biodisponibilidad es del 50%, alcanzando una concentración sérica máxima de 0.1 µg/ml (20 mg, oral) al cabo de 2 h. Los alimentos no afectan la absorción oral. El tiempo preciso para que aparezca la acción es de 1-2 semanas de tratamiento.

- Distribución: El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 85%. El estado de equilibrio estacionario se alcanza en 3-4 días.

- Metabolismo: Es metabolizado ampliamente en el hígado, a través de reacciones de desmetilación, oxidación y posterior conjugación. Los datos in vitro de los microsomas hepáticos humanos indican que los enzimas CYP2D6 y CYP1A2 del citocromo P450 están implicados en la formación del metabolito 8-hidroxi de la mirtazapina, mientras que se considera al CYP3A4 responsable de la formación de los metabolitos N-desmetil y N-óxido. El metabolito desmetil es farmacológicamente activo y parece tener el mismo perfil que el compuesto de origen. El metabolito desmetilado es farmacológicamente activo.

- Eliminación: se excreta el 75% con la orina y el 15% con las heces. Su semivida de eliminación es de 20-40 h (siendo mucho mayor en hombres que en mujeres, 37 h y 26 h respectivamente). Su semivida de eliminación es incrementada en insuficiencia renal, insuficiencia hepática y ancianos con insuficiencia renal.

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INDICACIONES

- [DEPRESIÓN]: episodios de depresión mayor.

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POSOLOGÍA

Vía oral:

- Adultos y ancianos: inicialmente, 15-30 mg/día (la dosis mayor se tomará por la noche antes de acostarse), ajustando la dosis hasta un rango usual de 15-45 mg/24 h. En ancianos, el aumento de dosis debe realizarse bajo supervisión médica.

- Insuficiencia hepática o renal: el aclaramiento de mirtazapina puede disminuir en insuficiencia hepática o renal.

- Nota: se recomienda continuar el tratamiento hasta la desaparición de los síntomas durante 4-6 meses. Posteriormente, se deberá abandonar el tratamiento gradualmente. El tratamiento proporciona respuesta generalmente en 2-4 semanas. Si la respuesta es insuficiente se podrá aumentar hasta la dosis máxima, aunque si no hay respuesta en otras 2-4 semanas se deberá interrumpir el tratamiento.

- Normas para la correcta administración del medicamento: se podrá administrar una vez al día, preferiblemente como dosis única por la noche antes de acostarse. También se podrá administrar en subdosis divididas a partes iguales durante el día (mañana y noche).

Presentación en comprimidos "Flas": Para evitar que el comprimido se aplaste, no presione el alveolo. Saque el comprimido de su alveolo con las manos secas y póngaselo en la lengua. El comprimido se disgregará rápidamente y puede tragarse sin agua. Cada blister contiene 6 alvéolos, separados por líneas perforadas. Doble el blíster, separe un alvéolo siguiendo las líneas perforadas. Separe cuidadosamente la lámina del alveolo por la esquina indicada con una flecha.

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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Contraindicaciones

- Alergia a mirtazapina.

- [POSTINFARTO DE MIOCARDIO]: ante el riesgo de producir bloqueo cardiaco.

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Precauciones

-[AGRANULOCITOSIS]: se ha descrito depresión de la médula ósea, que normalmente se presenta como granulocitopenia o agranulocitosis. En la mayor parte de los casos aparece después de 4-6 semanas y en general es reversible una vez se suspende el tratamiento.

-Alteraciones cardiovasculares ([ANGINA DE PECHO], [ARRITMIA CARDIACA], [HIPOTENSIÓN], [INSUFICIENCIA CARDIACA], [INSUFICIENCIA CORONARIA]): puede aumentar el riesgo de arritmias, bloqueo cardiaco, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

-[EPILEPSIA]: puede disminuir el umbral convulsivo.

-[ESQUIZOFRENIA], [PSICOSIS]: puede aumentar los síntomas de la psicosis, intensificando los pensamientos paranoides.

-[GLAUCOMA EN ÁNGULO ESTRECHO], [GLAUCOMA], [HIPERTROFIA PROSTÁTICA] o [UROPATÍA OBSTRUCTIVA]: si bien mirtazapina posee una actividad anticolinérgica débil, se aconseja precaución en pacientes con presión intraocular elevada o retención urinaria.

-[INSUFICIENCIA HEPÁTICA]: dado que se metaboliza mayoritariamente en hígado, deberá ajustarse la posología al grado funcional hepático.

-[INSUFICIENCIA RENAL]: dado que se elimina mayoritariamente por vía renal, deberá ajustarse la posología de acuerdo al grado funcional renal.

-[MANÍA], [TRASTORNOS BIPOLARES]: puede acelerar la transmisión hacia la fase hipomaníaca o maníaca e inducir un ciclo rápido y reversible entre la manía y la depresión.

-[DIABETES].

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Efectos sobre la capacidad de manejar vehículos

No se aconseja la conducción de vehículos ni el manejo de maquinaria peligrosa o de precisión durante los primeros días de tratamiento, debido al riesgo de hipotensión, mareos, y la disminución del estado de alerta y los reflejos.

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INTERACCIONES

- Alcohol etílico: hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación de la toxicidad, con aumento de las alteraciones psicomotrices producidas por el antidepresivo.

- Antidepresivos inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO): hay estudios con otros antidepresivos tricíclicos en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad, por posible efecto sinérgico sobre los niveles de serotonina. Evitar su administración simultánea o en las dos semanas posteriores a la finalización del tratamiento con estos agentes.

- benzodiacepinas (Diazepam): hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación de la toxicidad, con aumento de las alteraciones psicomotrices por posible efecto aditivo de sus efectos sedantes.

- Carbamazepina: hay algún estudio en el que se ha registrado un aumento del aclaramiento de mirtazapina, resultando en una disminución de los niveles plasmáticos del 45-60% de mirtazapina. Si se utiliza carbamazepina u otro inductor del metabolismo de fármacos junto con mirtazapina, puede ser necesario aumentar la dosis del antidepresivo. Si el tratamiento con el inductor se suspende, puede ser necesario disminuir la dosis de mirtazapina.

- Cimetidina: hay algún estudio en el que se ha registrado un aumento en más del 50% de la biodisponibilidad de mirtazapina. Puede ser necesario disminuir la dosis de mirtazapina en caso de iniciar tratamiento concomitante con cimetidina o aumentarla cuando finaliza el tratamiento con este medicamento.

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EFECTOS ADVERSOS

Los más frecuentes son:

- Alérgicas/Dermatológicas: Raramente: exantema.

- Cardiovasculares: Raramente: hipotensión ortostática, edema.

- Hepatobiliares: Raramente, aumento de transaminasas séricas.

- Metabólicas: Ocasionalmente: aumento de peso, aumento de apetito.

- Neurológicas: Raramente: convulsiones (puede precipitar ataques), temblor, mioclonia. Mareo, cefalea. Parestesia.

- Psicológicas/Psiquiátricas: Frecuentemente: sedación, somnolencia (generalmente durante las primeras semanas de tratamiento; la reducción de la dosis no disminuye la sedación, pero sí puede reducir la eficacia). Excepcionalmente, manía.

- Sanguíneas: Excepcionalmente: depresión aguda de la médula ósea (eosinofilia, granulocitopenia, agranulocitosis, anemia aplásica y trombocitopenia).

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ADVERTENCIAS ESPECIALES

Consejos al paciente

- Puede tomarlo una vez al día, preferiblemente por la noche antes de acostarse.

- Comunique a su médico o farmacéutico la aparición de síntomas como fiebre, dolor de garganta, estomatitis u otros signos de infección. si se presentan tales síntomas deberá suspenderse el tratamiento y realizarse un hemograma.

- Se puede precisar entre 2-4 semanas para alcanzar una respuesta clínica significativa.

- Aunque mejore la sintomatología, no suspenda el tratamiento sin el consentimiento de su médico.

- No tome bebidas alcohólicas durante el tratamiento.

- Consulte con su farmacéutico si va a tomar otra medicación, incluyendo fármacos que no precisan receta.

- Puede alterar la capaciadad de conducción: no conduzcan automóviles ni maneje maquinaria peligrosa, hasta que exista una certeza razonable de que el tratamiento farmacológico no les afecta de forma adversa.

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Consideraciones especiales

- Se ha informado de agranulocitosis reversible, por lo que la aparcición de fiebre, dolor de garganta, estomatitis u otros signos de infección, aconsejan interrumpir el tratamiento y la realización de un hemograma.

- En pacientes con tendencias suicidas puede ser conveniente procurar un número limitado de comprimidos al comenzar el tratamiento. La posibilidad de un intento de suicidio es inherente a la depresión y puede persistir hasta que se produzca una remisión significativa de los sintomas.

- La suspensión brusca de tratamientos prolongados con antidepresivos puede producir náuseas, dolor de cabeza y malestar general.

- El tratamiento de la depresión aguda suele precisar varios meses de tratamiento continuado. No se ha establecido la duración óptima de la terapia.

- Excepcionalmente se ha observado activación de episodios de manía o hipomanía en pacientes tratados con antidepresivos.

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SOBREDOSIS

Sintomatología: el efecto más prominente ha sido sedación excesiva. No se han producido efectos cardiotóxicos de importancia.

Tratamiento: Lavado gástrico, terapia sintomática y de soporte.

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EMBARAZO

Categoría C de la Food and Drug Administration (FDA). Los estudios sobre ratas, utilizando dosis 17-20 veces superiores a las terapéuticas humanas, no han registrado efectos teratógenos aunque sí se observó un aumento en las pérdidas postimplante, aumento de las muertes de las crías durante los 3 primeros días de lactancia y un descenso del peso de las crías. No hay estudios clínicos adecuados y bien controlados en humanos. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

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MADRES LACTANTES

Se ignora si la mirtazapina se excreta con la leche materna, no obstante, debido a que otros fármacos antidepresivos relacionados sí se excretan y al bajo peso molecular de la mirtazapina, se espera su paso a leche materna. Se desconocen los efectos adversos (en especial sobre el sistema nervioso central a largo plazo) de bajas cantidades de estos agentes en leche materna en el recién nacido. Se recomienda suspender la lactancia materna o interrumpir la administración de este medicamento.

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USO EN NIÑOS

La seguridad y la eficacia del uso de mirtazapina en niños no han sido establecidas. Uso no recomendado.

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USO EN ANCIANOS

Los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos anticolinérgicos tales como retención urinaria (especialmente en hombres mayores con hipertrofia prostática), delirio anticolinérgico, hipotensión y sedación. En particular, la mirtazapina presenta menor incidencia de efectos anticolinérgicos, aunque sí presenta una fuerte acción sedante. Estos efectos pueden dar lugar a un aumento de la ansiedad conduciendo posiblemente a un aumento innecesario de la dosis.

Si además existe enfermedad cardiovascular, aumenta el riesgo de problemas en la conducción, arritmias, taquicardia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva o infarto de miocardio. Se ha descrito depresión de la médula ósea con el uso de mirtazapina, especialmente en ancianos.

Los ancianos presentan enlentecimiento del metabolismo y/o de la excreción. Se recomienda la misma dosis que para adultos pero con incrementos de la dosis más gradualmente, así como un especial control clínico.

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Bibliografía

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Última actualización de esta página: 31-5-2006.
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Autores: Ricardo de la Vega y Antonio Zambrano
Última actualización en el sitio web: 9–6–2014
Contacto: hipocampo@hipocampo.org