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Entrevistas temáticas

Profesor Yaakov Stern

Profesor Y. Stern.Yaakov Stern es el Director de la División de Neurociencia Cognitiva del Sergievsky Center y del Taub Institute. Es asimismo Profesor de Neuropsicología Clínica para Neurología y Psiquiatría (en el Sergievsky Center y en el Taub Institute) de la Universidad de Columbia en la ciudad de Nueva York.

Sus estudios abarcan varias áreas en las que es universalmente respetado y renombrado como investigador, tales como "heterogeneidad de la enfermedad de Alzheimer", "memoria implícita en el envejecimiento normal" y "Reserva Cognitiva", siendo en este último tema en el que es más ampliamente conocido.

Tras su reciente publicación de un grupo de artículos en el Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, contactamos con el Profesor Stern pidiéndole una entrevista sobre Reserva Cognitiva, lo que aceptó muy amablemente.

Circunvalación del Hipocampo: Actualmente, asociar "Reserva Cognitiva" (RC) con el nombre de Yaakov Stern es algo a la vez automático e inevitable. Profesor Stern, ¿cuánto tiempo lleva usted ya investigando sobre este tema?

Profesor Stern: Empecé a interesarme en el concepto de RC a finales de los años 80. En aquella época, se empezó a informar sobre una mayor prevalencia de enfermedad de Alzheimer entre las personas con menor nivel educativo.

Yo era muy escéptico cuando escuché estas informaciones por primera vez. El diagnóstico de demencia depende enormemente del estado mental o de las pruebas cognitivas, y las personas con menor nivel educativo suelen hacer peor estos test. Por eso, yo creía que lo que esa gente estaba proporcionando en sus informes era un sesgo observacional, en el que las personas con un nivel educativo más bajo tenían mayor probabilidad de ser etiquetados de demencia.

Sin embargo, cuando miré más cuidadosamente nuestros propios datos, me convencí de que de verdad había un efecto real de la educación. Entonces publicamos el primer documento mostrando que, si se sigue a ancianos no demenciados a lo largo del tiempo, aquellos con logros inferiores en su nivel educativo o laboral son más proclives a demenciarse.

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Circunvalación del Hipocampo: ¿Podría usted explicar a nuestros visitantes, de manera sencilla, qué es la RC?

Profesor Stern: El concepto de RC se inventó inicialmente para explicar la discrepancia entre la extensión del daño o histopatología del cerebro, y las implicaciones clínicas de ese daño cerebral.

Por ejemplo, dos personas pueden tener la misma cantidad de histopatología de enfermedad de Alzheimer, pero una de ellas puede mostrarse mucho más demenciada que la otra. La idea que hay detrás de la RC es que el cerebro intenta compensar activamente a la histopatología. Las personas pueden, por ejemplo, compensarse mejor mediante la utilización de redes cerebrales alternativas, o más eficientes, pudiendo funcionar con más normalidad pese a su histopatología.

Otros sugieren el término “reserva cerebral” para hablar de ideas más “pasivas” de reserva. Por ejemplo, las personas con más neuronas podrían perder un mayor número de ellas antes de presentar deficiencia clínica.

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Circunvalación del Hipocampo: ¿De qué manera influye la RC en la enfermedad de Alzheimer?

Profesor Stern: La enfermedad de Alzheimer es un buen modelo para explorar la idea de la RC, porque es lentamente progresiva y su histopatología se desarrolla de manera similar en todas las personas. La evidencia epidemiológica sugiere que aquellos con logros laborales o educativos más bajos, o las personas con niveles inferiores de cultura o de cociente intelectual, comenzarán a expresar características clínicas de la enfermedad de Alzheimer con un grado histopatológico menor que la gente con niveles más altos de tales paradigmas de reserva.

De manera parecida, una vez que ya se está demenciado, personas con la misma cantidad de histopatología se mostrarán clínicamente diferentes, dependiendo de cuánta reserva posean. Una persona con más reserva podría tener una apariencia más leve de demencia que otra persona con menos reserva. La forma en la que realmente se implementa esta reserva en el cerebro es tema para la exploración mediante estudios de imagen funcional.

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La "Circunvalación": ¿Juega también algún papel la RC en la neuropatología de la enfermedad de Alzheimer?

Profesor Stern: En mi concepción de la RC, la histopatología de la enfermedad de Alzheimer no se ve afectada en absoluto por la reserva. En otras palabras, la histopatología progresa lentamente en todas las personas, tengan más o menos reserva. Sin embargo, algunos han sugerido mecanismos en los que la reserva podría tener una influencia directa sobre la histopatología.

Otra idea consiste en que algunos de los mismos genes que influyen en la reserva, influyen también en la histopatología. ¿Qué pasaría si quienes tienen un alelo Apolipoproteína E-ε4 (APOE-ε4) tuviesen una pobre función intelectual durante su vida y además tuvieran un mayor riesgo de desarrollar histopatología de enfermedad de Alzheimer? En mis modelos de RC, he asumido también que el cerebro en sí mismo permanece relativamente inmodificado. Es decir, la gente tiene un determinado número de neuronas; la enfermedad de Alzheimer afecta lentamente a esas neuronas, y algunas personas pueden con esto mejor que otras.

Sin embargo, hemos sabido recientemente que las personas generan más neuronas a lo largo de su vida. Por tanto, el propio sustrato cerebral está cambiando también constantemente.

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Circunvalación del Hipocampo: ¿Qué factores tienen mayor influencia en la RC: las capacidades innatas o las adquiridas?

Profesor Stern: Creo que se trata de una combinación de ambos. Así como todos nacemos con un determinado nivel de capacidades innatas, que ciertamente tienen influencia en la RC, hay estudios que sugieren con fuerza que estas capacidades innatas, quizás medidas mediante el cociente intelectual a una edad temprana, se ven influenciadas por las subsiguientes experiencias que tenemos, y ambos factores juntos contribuyen de manera independiente al grado de reserva que podemos medir a una edad posterior.

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Circunvalación del Hipocampo: ¿Qué diferencias debidas a la RC se pueden observar mediante neuroimagen en los pacientes con enfermedad de Alzheimer, si es que las hay?

Profesor Stern: Hemos utilizado la neuroimagen de dos maneras diferentes para estudiar la RC. La primera consiste en usar el flujo sanguíneo cerebral regional en reposo como índice de la histopatología de la enfermedad de Alzheimer. En este modelo, la típica pérdida de flujo sanguíneo temporoparietal que se aprecia en la PET (tomografía de emisión de positrones) o en el SPECT (tomografía computadorizada de emisión de fotón único) en la enfermedad de Alzheimer, se utiliza como una representación de la subyacente histopatología de la enfermedad, que no podemos ver. En estos modelos, hemos mostrado que si se mantiene constante la gravedad clínica de la enfermedad, los individuos con un nivel educativo más alto, un puesto de trabajo más elevado, o que se han involucrado en más actividades de ocio, muestran menos flujo sanguíneo temporoparietal que aquellos con niveles más bajos en estos paradigmas de RC. Esto sugiere que la gente con una mayor RC puede mantener el mismo grado de expresión clínica, a pesar de tener una histopatología más avanzada.

La otra forma en que hemos estado utilizando los estudios de imagen funcional, tanto en la enfermedad de Alzheimer como en el envejecimiento normal, es para explorar los mecanismos que subyacen bajo la RC. En estos estudios damos a los sujetos una tarea a realizar, y buscamos una activación diferencial en función de la RC. Incluso en jóvenes normales, podemos demostrar que hay diferencias en los patrones de activación dependiente de la tarea, en función del cociente intelectual. Obtenemos resultados similares en la enfermedad de Alzheimer y en el envejecimiento normal.

La otra cosa que podemos estudiar mediante imagen es qué tipos de mecanismos compensadores llevan a cabo los individuos cuando una patología como la enfermedad de Alzheimer les ha impedido utilizar las redes normales que habrían empleado típicamente. En estudios preliminares, hemos mostrado cómo los pacientes con enfermedad de Alzheimer utilizan redes diferentes que los ancianos normales mientras llevan a cabo algunas tareas, aunque algunos pacientes de Alzheimer todavía pueden conservar esas “redes sanas”. Yo espero que este tipo de estudios nos proporcionará alguna clave sobre cómo se implementa realmente la RC en el cerebro.

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figura 1figura 2

figura 3figura 4

Figuras superiores: Áreas del cerebro en las que el aumento en la activación asociada a una tarea más exigente con la memoria vs una tarea más sencilla se correlaciona positivamente (izquierda) y negativamente (derecha) con la puntuación NART (National Adult Reading Test), un paradigma de cociente intelectual y reserva cognitiva. Los gráficos de dispersión que hay debajo ilustran estas correlaciones positiva y negativa respectivamente en un voxel (pixel de volumen) seleccionado. De: Stern Y, Zarahn E, Hilton HJ, Flynn J, De La Paz R, Rakitin B. Exploring the neural basis of cognitive reserve. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 2003;5:691-701.

Circunvalación del Hipocampo: ¿Modifica la RC la forma en la que usamos nuestro cerebro a lo largo de nuestras vidas?

Profesor Stern: Yo le daría la vuelta a su pregunta y diría que la forma en que utilizamos nuestros cerebros durante nuestras vidas influye sobre la cantidad de RC que tenemos. Creo que es importante pensar que la RC no es una cosa estable, sino algo maleable y que cambia en el curso de nuestra vida, dependiendo tanto de factores innatos como de las exposiciones subsiguientes.

Por lo tanto, como mencionaba anteriormente, podemos mostrar que las personas con un cociente intelectual más alto llevan a cabo las tareas de manera diferente a aquellas con un cociente intelectual menor. Si podemos llevar a cabo observaciones similares acerca de cosas tales como las metas alcanzadas en el nivel educativo y en el puesto de trabajo, esto sugeriría que las experiencias que vivimos influyen en la forma en que llevamos a cabo las tareas. La evidencia epidemiológica sugiere con fuerza que esto es así.

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Circunvalación del Hipocampo: ¿Qué factores han demostrado hasta ahora un mayor peso en la RC: la cultura, la educación académica, las actividades de ocio…?

Profesor Stern: Una vez más, creo que todos estos factores influyen en la RC. La de la cultura es una interesante historia. Habitualmente, hemos usado la educación como paradigma para la RC, ya que comprende un conjunto de actividades durante una parte muy crucial de nuestro desarrollo. Sin embargo, los años de educación no son la mejor representación para esta experiencia, particularmente cuando se manejan estudios multiculturales, en los que la calidad de la educación varía ampliamente. Hemos encontrado recientemente que la cultura sirve mejor como paradigma que la educación, porque capta lo que la gente ha logrado, más que la cantidad de tiempo que se ha estado en la escuela.

Creo que nos movemos hacia una aproximación más integradora, en la que un conjunto de factores diferentes contribuye a la reserva final que tenemos, ejerciendo cada factor su contribución independiente. Estos incluyen las capacidades innatas con las que nacemos, los factores socioeconómicos que rodean nuestra infancia, la educación, el puesto de trabajo que desempeñamos, y las subsiguientes actividades de ocio a edad más avanzada. No estoy seguro de cuál contribuirá en mayor medida, pero percibo que todas ellas contribuirán independientemente al eventual nivel de reserva que uno posee.

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Circunvalación del Hipocampo: ¿Existe actualmente -o está en preparación- alguna escala de puntuación para evaluar la RC, integrando los factores con mayor influencia sobre ella?

Profesor Stern: Eso es una gran idea. Estoy encantado de que me lo sugiriese, y es algo que intentaré y sobre lo que trabajaré en el futuro.

Circunvalación del Hipocampo: Basándonos en el conocimiento actual sobre la RC, ¿qué podemos aconsejar los profesionales a la gente sana para mejorar su capacidad de incrementar su RC?

Profesor Stern: Es importante apoyarse en lo que sabemos y ser honestos acerca de lo que no sabemos.

Hace unos años, cuando publicamos nuestro primer trabajo sobre educación e incidencia de enfermedad de Alzheimer, recibí una llamada telefónica para una entrevista, de una revista que está dirigida a los adolescentes. Les pregunté por qué podrían estar ellos interesados en un estudio sobre la enfermedad de Alzheimer y la RC, y me contestaron que el tema sobre el que incidirían sería “quédate en la escuela”. Creo que habían captado la parte más significativa de estos datos.

De lo que podemos estar seguros es de que a lo largo de un período de tiempo muy prolongado, exposiciones tales como la educación y las actividades de ocio contribuyen a la reserva. Lo que verdaderamente no podemos saber es si alguien que haya tomado un curso extra en el colegio, tendrá a su jubilación más reserva que otro que se haya saltado ese curso durante todo un año. Tampoco estamos seguros de si algunos tipos de actividades son mejores que otros.

Por lo tanto, el consejo más realista que podemos dar a la gente es que se mantenga activa y ocupada, porque al cabo del tiempo eso parece ser de ayuda.

Circunvalación del Hipocampo: Profesor Stern, creo sinceramente que sus respuestas en esta entrevista contribuirán claramente a una mejor comprensión del concepto de "Reserva Cognitiva" por parte de nuestros visitantes. ¡Muchísimas gracias!

Referencia bibliográfica para citar esta entrevista:

De la Vega, R. y Zambrano, A. Entrevista temática con el Profesor Yaakov Stern: la reserva cognitiva [en línea]. Circunvalación del Hipocampo, septiembre 2003 [Consulta: 30 de septiembre de 2016]. Disponible en: http://www.hipocampo.org/entrevistas/ysternSP.asp.

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Última actualización de esta página: 30-9-2003.
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Autores: Ricardo de la Vega y Antonio Zambrano
Última actualización en el sitio web: 29–9–2016
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